De cliënt doet het moeilijke werk

Een paar maanden geleden publiceerde Jim van Os, hoogleraar psychiatrie en één van de meest gerenommeerde psychiaters van Nederland, een zeer interessante presentatie op psychosenet.nl. Titel van de presentatie: ‘Revolutie in de psychiatrie’. Van Os snijdt in deze publicatie verscheidene  controversiële onderwerpen aan en een hiervan wil ik in deze blog belichten, namelijk het feit dat gemiddeld genomen alle psychiatrische behandelingen hetzelfde lage effect hebben.

Hieronder het letterlijke relaas van Jim van Os, geïllustreerd met afbeeldingen uit zijn presentatie. Na Jims betoog beschrijf ik wat deze visie betekent voor mijn rol als therapeut en voor jou als cliënt. Zelf luisteren naar Van Os: dit stuk begint op 17m:44s

Het Dodo effect van alle psychiatrische behandelingen. Jim van Os

“Alle behandelingen voor alle diagnosen doen het ongeveer hetzelfde: ze hebben allemaal hetzelfde effect, ongeacht de diagnose, ongeacht de soort therapie. Er zijn 200 verschillende psychotherapieën. Er zijn 100 verschillende medicamenteuze therapieën. Eigenlijk, als je kijkt naar al het bewijs bij elkaar hebben ze allemaal hetzelfde gemiddelde zwakke effect. Ongeacht bij welke diagnose je welke therapie toepast. Dat klinkt wat sterk en er zijn een paar uitzonderingen wel van specifieke therapieën voor specifieke problemen, maar by-and-large geldt dit voor het grootste gedeelte van de praktijk van de ggz. Het maakt niet uit welke therapie je geeft voor welke diagnose. Ontzettend interessant, ze hebben allemaal hetzelfde zwakke effect.

patient smallWat zit hier onder? Als we nadenken over wat is eigenlijk behandeling in de psychiatrie, dan kun je dat reduceren tot drie factoren. Je hebt een behandelaar, je hebt een behandelmethode en je hebt een patiënt. De vraag is dus, wat is nu uit alles wat we weten uit de psychiatrie en de psychologie, de drijvende factor achter het behandeleffect? Is dat de behandelaar, de behandelmethode of de patiënt? Wat mensen altijd denken is: ja natuurlijk, dat is de behandelaar en de behandelmethode. En de patiënt die ondergaat de therapie. Net zoals bij een chirurg, ga je gewoon liggen en die chirurg gaat jou fixen. Die zet gewoon wat schroeven in een kapot bot en dan kan je weer lopen. Maar in de ggz is dit niet zo. Het is in de ggz meer dit:

patient bigHet werk dat bijdraagt aan het behandeleffect wordt vooral gedaan door de patiënt. Het is de patiënt die het werk moet doen, het ongelofelijk moeilijke werk om verandering aan te brengen in zijn leven. Of in hoe die persoon zich tot zichzelf verhoudt. Of tot zijn omgeving, of zijn relaties, of zijn eigen gedachtengoed. Dat is het harde werk wat je moet doen als psychiatrische patiënt en dat doe je zelf. Het gaat gepaard met een heleboel pogingen om je moeilijke weg te vinden naar zelfregulatie. Dat is het harde werk dat je moet doen. En de behandelaar en de behandelmethode dragen wel bij, maar meer om jezelf te helpen hoe je jezelf moet helpen.

En dat is vaak de denkfout die we maken. We denken dat het de situatie is van de chirurgie, maar dit is een ander model. De behandelaar draagt vooral bij door een relatie aan te gaan die maakt dat de patiënt weer hoop en vertrouwen krijgt. En vooral motivatie ondervindt om naar die moeilijke verandering toe te gaan. En de behandelmethode is in zoverre belangrijk, dat je kunt kiezen uit 200 verschillende psychotherapieën of 100 verschillende medicaties, maar het moet vooral iets zijn wat past bij de waarde en de voorkeuren van de patiënt. Het functioneert als een behandelritueel waar je samen vorm aan geeft en waar de patiënt echt achter moet staan, waar hij gemotiveerd van raakt.” (tot zover Jim van Os).

Wat betekent dit voor mij als therapeut?

In een woord: bescheidenheid. Hoe goed of zelfs excellent ik als therapeut ook moge zijn of worden, mijn bijdrage aan eventueel herstel van mijn cliënt is per definitie beperkt. Het is de cliënt zélf die het moeilijke werk doet, zoals Jim het zo treffend uitdrukt.

Als ik stilsta bij mijn rol als therapeut zie ik de volgende facetten:

De therapeutische relatie

Het meest essentieel is het aanbieden van een vertrouwde en veilige omgeving op basis van gelijkwaardigheid. Daarbinnen blijf ik mijn geloof in herstel standvastig uitstralen, hoe groot de moeilijkheden of eventuele terugslag ook moge zijn. Doordat ik zelf het pad van zelfbevrijding en heling heb doorlopen wéét ik dat dit in principe mogelijk is.

Mijn rol als psychotherapeut

In mijn rol als psychotherapeut begeleid ik de cliënt in het proces van zelfonderzoek; in het verwerken van trauma en oud zeer en in het oefenen met nieuw gedrag. In deze rol is het handig als ik beschik over meerdere aanvliegroutes zodat ik kan switchen naar route B of route C als route A niet werkt.

Mijn rol als coach

In deze rol begeleid ik mijn cliënt richting goede zelfzorg, zelfregie en zelfmanagement. Samen onderzoeken we wat in het dagelijkse leven hieraan positief of negatief bijdraagt en daag ik de cliënt uit om voor het positieve te kiezen. Ik bied oefeningen aan waarmee de cliënt gaandeweg een goede coach en therapeut voor zichzelf wordt. Zichzelf leert te begeleiden, juist ‘when the shit hits the fan’. Het pad is kronkelig en voor iedereen anders, het is dus belangrijk dat de cliënt zijn of haar eigen weg gaat vinden met juist die oefeningen en benaderingen die voor hem of haar werken.

Wat betekent dit voor jou als cliënt?

Jim van Os: “Het werk dat bijdraagt aan het behandeleffect wordt vooral gedaan door de patiënt”. Dit is slecht nieuws, want het is veel prettiger als de behandelaar het meeste werk doet en jou fikst, zoals een chirurg. Kortom, je moet dus zelf aan de bak. Alleen de sessies ondergaan is niet genoeg. Je zult in je dagelijkse leven jezelf moeten observeren en over jezelf reflecteren; stoppen met ingesleten destructief gedrag; oefenen met nieuw gedrag en vooral: je openen voor emotionele pijn in plaats van daarvan weg te vluchten. Hoe je dit alles kunt doen leer je in therapie, maar het is aan jou om het ook daadwerkelijk te gaan doen. Je zult de strijd moeten aanbinden met de vermijder in jezelf. Het deel in je dat tegen je zegt dat je nu wat beters te doen hebt en dat je morgen wel extra zult oefenen (wat je dan natuurlijk niet doet).

Jim van Os heeft het over “motivatie om naar die moeilijke verandering toe te gaan”. Motivatie is inderdaad de sleutel. Maar ook al probeert de behandelaar je motivatie voortdurend aan te wakkeren, ook voor motivatie geldt dat deze vooral in jezelf opgediept moet worden. Je dient ergens een omslagpunt te bereiken waarna je gaat denken in de trant van: ‘nu ben ik het zat! Ik kap met aanmodderen, met het patiënt zijn. Ik ga vanaf nu het heft in eigen hand nemen! Ik ga doen wat nodig is om mezelf te bevrijden!’. Je zou kunnen zeggen dat het de functie van het lijden is om dichter bij dit omslagpunt te komen. Soms moeten mensen nog wat meer lijden, nog een paar depressies, manieën of psychoses doormaken voordat ze zover zijn. Het klinkt cru, maar vanuit dit perspectief is soms de beste hulp die je iemand kunt bieden: geen hulp.

8 thoughts on “De cliënt doet het moeilijke werk

  1. Geen hulp kan soms gevaarlijk te weinig zijn, de client heeft zichzelf dan misschien al gehemeld. Echter, ik begrijp de insteek, soms moet je iemand wat langer in zijn stront laten roeren, totdat hij ruikt dat het echt gruwelijk stinkt. Misschien dus iets in het midden en niet het uiterste kiezen als hulpverlener. Een knuffel en een babbeltje kan tegenwoordig al wonderen doen. Ik vind wat dat betreft de omgang met elkander in de zuid-Europese landen meer hartverwarmend dan hier, daar kunnen wij nog een puntje aan zuigen. Het is de ander te zien als wie je zelf bent, het evenbeeld, gewoon een mens van vlees en bloed, niet meer en minder, los van onze zgn. rijkdommen, dus laat die bak van een ton maar staan en koop eens wat voor een ander.

  2. beste
    ik heb interesse in de therapie, ik lijd aan een bipolaire stoornis 2. Dit bijna 30 jaar geleden met depressies begonnen. Ik wil graag volledig mezelf worden om mijn eigen leven in vrijheid te leven

    1. Hoi Fatima,
      Wil je laten weten dat het kan!! Zelf heb ik zo’n 20 jaar geleden de diagnose bipolaire stoornis gekregen, had daarvoor al veel langer psychische klachten.
      Pas nu zijn bij mij de ogen geopend, ook door zeer heftige gebeurtenissen in het verleden. Ik heb de kracht in mezelf gevonden, nooit eerder ben ik langere tijd zo stabiel geweest. Ook heb ik veel meer zelfvertrouwen. Luister naar het relaas van psychiater Jim van Os, een eye opener! Zou graag met je in contact komen, maar weet even niet hoe.
      Ik wens je heel veel kracht toe, bedenk dat de diagnose er niet toe doet, alleen jij bent belangrijk. Jouw wil is dé tool om uit de visuele cirkel van depressies te geraken.
      Groetjes, Caroline.

  3. Hallo,
    Ik vind deze site heel interessant, alsook het artikel van Jim van os. Ik vraag me al langer af of ik wellicht mijn bipolaire stoornis overwonnen heb. In 2016 heb ik een second opinion gehad, alle medicatie afgebouwd en sindsdien gaat het veel beter. Wel slik ik nu medicatie (met succes) tegen add. Mijn depressies blijven al langere tijd uit. Tussentijds heb ik wel hele heftige gebeurtenissen meegemaakt. Het gaat goed met me, ik houd mijn gezondheid en nachtrust in de gaten en ben veel milder naar mezelf toe. Ook mijn angsten zijn behoorlijk afgenomen. Ik voel me krachtiger, heb meer vertrouwen in mezelf en vraag me af of ik ooit nog in zo’n zware depressie zou kunnen geraken. Een vage angst is er nog, mede door de altijd durende aanname dat een bipolaire stoornis voor altijd is. Fijn om eens een ander geluid te horen. By the way, ik ben 54 jaar. 🙂 Met vriendelijke groet, Caroline.

  4. Interessant artikel en perspectief in de psychiatrische begeleiding. Het lijkt me inderdaad essentieel dat je de mogelijkheid tot herstel altijd blijft uitstralen. Dit is het lichtje aan het einde van de tunnel en de client moet dit vertrouwen ook aanvoelen.

  5. Zeer interessant en helemaal mee eens. Als cliënt heb ik voortdurend het gevoel dat de therapeut mij probeert te fixen. Eigenlijk belemmert zij me in mijn herstelproces. 3 maanden pauze heeft me verder gebracht dan 1.5 jaar psychotherapie waarin ik steeds met de grond gelijk werd gemaakt en niet begrepen werd.

    Echter hoe handel ik een UWV die de zogenaamde evidence based protocollen hanteert, waardoor sociale. onzekerheid nu mijn herstel belemmerd. En deze instantie voor kwetsbare mensen een verpletterend effect kan hebben. Graag hoor ik.u hierover.

    Vr gr

    1. Een therapeut die je met de grond gelijk maakt deugt niet en zou wat mij betreft direct ontslagen moeten worden. Zoek een therapeut die jou wel begrijpt en met compassie behandeld!

      Misschien kun je in aanmerking komen voor een traject ‘Individuele Plaatsing en Steun’ oftewel IPS.
      Dit is een wat ik hierover kon vinden in een document over re-integratie bij psychische problemen:

      “De aanpak kenmerkt zich door de volgende elementen:
       Betaald, regulier werk is het centrale doel. Er wordt geen gebruik gemaakt van speciaal
      gecreëerde banen, sociale werkvoorziening en vrijwilligerswerk.
       De trajectbegeleider helpt cliënten zo snel en zo gericht mogelijk bij het zoeken naar
      betaald werk (start binnen drie maanden).
       De voorkeuren van de deelnemer staan centraal. Trajectbegeleider en deelnemer zoeken
      samen naar een arbeidsplaats die aansluit op de wensen, mogelijkheden en werkervaring.
       Het inschatten van arbeidsmogelijkheden vindt doorlopend plaats en zoveel mogelijk na
      plaatsing in de arbeidssituatie, gebaseerd op concrete werkervaringen.
       Trainen in vaardigheden en coaching vinden zoveel mogelijk plaats op grond van de
      concrete ervaringen en het functioneren in de baan (eerst plaatsen, dan trainen).
       Ondersteuning op de lange termijn. Ook als deelnemers werken, krijgen zij en personen
      uit hun werkomgeving ondersteuning zolang ze daaraan behoefte hebben. Het contact
      wordt niet afgebouwd bij een geslaagde plaatsing.
       Integratie van arbeidsbegeleiding in het ggz-aanbod.
      Uitvoerders
      IPS wordt uitgevoerd door ggz-instellingen. De uitvoering vindt plaats door trajectbegeleiders
      die deel uitmaken van een ambulant ggz-team, zoals (F)ACT, casemanagement,
      psychiatrische thuiszorg of een zorgcoördinatieteam. Het UWV verstrekt subsidie aan GGZinstellingen voor de uitvoering van IPS bij mensen die een arbeidsongeschiktheids- of
      ziektewetuitkering van UWV hebben (UWV, 2014).
      Doelgroep:
      De doelgroep bestaat uit mensen met ernstige psychische aandoeningen, zoals schizofrenie
      en andere psychosen, bipolaire stoornissen, ernstige depressies en
      persoonlijkheidsstoornissen. IPS kan worden ingezet voor mensen die een
      arbeidsongeschiktheids- of ziektewetuitkering (van UWV) hebben.”

      Dit is de link naar het hele rapport: https://panteia.nl/default/assets/File/Eindrapport%20re-integratie%20bij%20psychische%20aandoeningen.pdf

Geef een reactie

Je e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *