Een paar maanden geleden publiceerde Jim van Os, hoogleraar psychiatrie en één van de meest gerenommeerde psychiaters van Nederland, een zeer interessante presentatie op psychosenet.nl. Titel van de presentatie: ‘Revolutie in de psychiatrie’. Van Os snijdt in deze publicatie verscheidene  controversiële onderwerpen aan en een hiervan wil ik in deze blog belichten, namelijk het feit dat gemiddeld genomen alle psychiatrische behandelingen hetzelfde lage effect hebben.

Hieronder het letterlijke relaas van Jim van Os, geïllustreerd met afbeeldingen uit zijn presentatie. Na Jims betoog beschrijf ik wat deze visie betekent voor mijn rol als therapeut en voor jou als cliënt. Zelf luisteren naar Van Os: dit stuk begint op 17m:44s

Het Dodo effect van alle psychiatrische behandelingen. Jim van Os

“Alle behandelingen voor alle diagnosen doen het ongeveer hetzelfde: ze hebben allemaal hetzelfde effect, ongeacht de diagnose, ongeacht de soort therapie. Er zijn 200 verschillende psychotherapieën. Er zijn 100 verschillende medicamenteuze therapieën. Eigenlijk, als je kijkt naar al het bewijs bij elkaar hebben ze allemaal hetzelfde gemiddelde zwakke effect. Ongeacht bij welke diagnose je welke therapie toepast. Dat klinkt wat sterk en er zijn een paar uitzonderingen wel van specifieke therapieën voor specifieke problemen, maar by-and-large geldt dit voor het grootste gedeelte van de praktijk van de ggz. Het maakt niet uit welke therapie je geeft voor welke diagnose. Ontzettend interessant, ze hebben allemaal hetzelfde zwakke effect.

Wat zit hier onder? Als we nadenken over wat is eigenlijk behandeling in de psychiatrie, dan kun je dat reduceren tot drie factoren. Je hebt een behandelaar, je hebt een behandelmethode en je hebt een patiënt. De vraag is dus, wat is nu uit alles wat we weten uit de psychiatrie en de psychologie, de drijvende factor achter het behandeleffect? Is dat de behandelaar, de behandelmethode of de patiënt? Wat mensen altijd denken is: ja natuurlijk, dat is de behandelaar en de behandelmethode. En de patiënt die ondergaat de therapie. Net zoals bij een chirurg, ga je gewoon liggen en die chirurg gaat jou fixen. Die zet gewoon wat schroeven in een kapot bot en dan kan je weer lopen. Maar in de ggz is dit niet zo. Het is in de ggz meer dit:

Het werk dat bijdraagt aan het behandeleffect wordt vooral gedaan door de patiënt. Het is de patiënt die het werk moet doen, het ongelofelijk moeilijke werk om verandering aan te brengen in zijn leven. Of in hoe die persoon zich tot zichzelf verhoudt. Of tot zijn omgeving, of zijn relaties, of zijn eigen gedachtengoed. Dat is het harde werk wat je moet doen als psychiatrische patiënt en dat doe je zelf. Het gaat gepaard met een heleboel pogingen om je moeilijke weg te vinden naar zelfregulatie. Dat is het harde werk dat je moet doen. En de behandelaar en de behandelmethode dragen wel bij, maar meer om jezelf te helpen hoe je jezelf moet helpen.

En dat is vaak de denkfout die we maken. We denken dat het de situatie is van de chirurgie, maar dit is een ander model. De behandelaar draagt vooral bij door een relatie aan te gaan die maakt dat de patiënt weer hoop en vertrouwen krijgt. En vooral motivatie ondervindt om naar die moeilijke verandering toe te gaan. En de behandelmethode is in zoverre belangrijk, dat je kunt kiezen uit 200 verschillende psychotherapieën of 100 verschillende medicaties, maar het moet vooral iets zijn wat past bij de waarde en de voorkeuren van de patiënt. Het functioneert als een behandelritueel waar je samen vorm aan geeft en waar de patiënt echt achter moet staan, waar hij gemotiveerd van raakt.” (tot zover Jim van Os).

Wat betekent dit voor mij als therapeut?

In een woord: bescheidenheid. Hoe goed of zelfs excellent ik als therapeut ook moge zijn of worden, mijn bijdrage aan eventueel herstel van mijn cliënt is per definitie beperkt. Het is de cliënt zélf die het moeilijke werk doet, zoals Jim het zo treffend uitdrukt.

Als ik stilsta bij mijn rol als therapeut zie ik de volgende facetten:

De therapeutische relatie

Het meest essentieel is het aanbieden van een vertrouwde en veilige omgeving op basis van gelijkwaardigheid. Daarbinnen blijf ik mijn geloof in herstel standvastig uitstralen, hoe groot de moeilijkheden of eventuele terugslag ook moge zijn. Doordat ik zelf het pad van zelfbevrijding en heling heb doorlopen wéét ik dat dit in principe mogelijk is.

Mijn rol als psychotherapeut

In mijn rol als psychotherapeut begeleid ik de cliënt in het proces van zelfonderzoek; in het verwerken van trauma en oud zeer en in het oefenen met nieuw gedrag. In deze rol is het handig als ik beschik over meerdere aanvliegroutes zodat ik kan switchen naar route B of route C als route A niet werkt.

Mijn rol als coach

In deze rol begeleid ik mijn cliënt richting goede zelfzorg, zelfregie en zelfmanagement. Samen onderzoeken we wat in het dagelijkse leven hieraan positief of negatief bijdraagt en daag ik de cliënt uit om voor het positieve te kiezen. Ik bied oefeningen aan waarmee de cliënt gaandeweg een goede coach en therapeut voor zichzelf wordt. Zichzelf leert te begeleiden, juist ‘when the shit hits the fan’. Het pad is kronkelig en voor iedereen anders, het is dus belangrijk dat de cliënt zijn of haar eigen weg gaat vinden met juist die oefeningen en benaderingen die voor hem of haar werken.

Wat betekent dit voor jou als cliënt?

Jim van Os: “Het werk dat bijdraagt aan het behandeleffect wordt vooral gedaan door de patiënt”. Dit is slecht nieuws, want het is veel prettiger als de behandelaar het meeste werk doet en jou fikst, zoals een chirurg. Kortom, je moet dus zelf aan de bak. Alleen de sessies ondergaan is niet genoeg. Je zult in je dagelijkse leven jezelf moeten observeren en over jezelf reflecteren; stoppen met ingesleten destructief gedrag; oefenen met nieuw gedrag en vooral: je openen voor emotionele pijn in plaats van daarvan weg te vluchten. Hoe je dit alles kunt doen leer je in therapie, maar het is aan jou om het ook daadwerkelijk te gaan doen. Je zult de strijd moeten aanbinden met de vermijder in jezelf. Het deel in je dat tegen je zegt dat je nu wat beters te doen hebt en dat je morgen wel extra zult oefenen (wat je dan natuurlijk niet doet).

Jim van Os heeft het over “motivatie om naar die moeilijke verandering toe te gaan”. Motivatie is inderdaad de sleutel. Maar ook al probeert de behandelaar je motivatie voortdurend aan te wakkeren, ook voor motivatie geldt dat deze vooral in jezelf opgediept moet worden. Je dient ergens een omslagpunt te bereiken waarna je gaat denken in de trant van: ‘nu ben ik het zat! Ik kap met aanmodderen, met het patiënt zijn. Ik ga vanaf nu het heft in eigen hand nemen! Ik ga doen wat nodig is om mezelf te bevrijden!’. Je zou kunnen zeggen dat het de functie van het lijden is om dichter bij dit omslagpunt te komen. Soms moeten mensen nog wat meer lijden, nog een paar depressies, manieën of psychoses doormaken voordat ze zover zijn. Het klinkt cru, maar vanuit dit perspectief is soms de beste hulp die je iemand kunt bieden: geen hulp.